結核病的預防性治療之指引 行政院衛生署慢性病防治局 放射線檢查組主任 江振源醫師 一個人是否感染結核菌是以結核菌素皮膚測驗來決定。皮膚硬結(Induration)之橫徑大小是決定陽性與否之判準。由於結核菌素皮膚測驗之反應與判讀，存在著難以克服之干擾因子，因此隨著測驗對象及測驗情境，必需調整皮膚硬結之大小以作為陽性判準。當結核菌素測驗可能因人體免疫機能下降而降低反應之強度，或想提高結核菌素測驗之敏感度以檢測出大部份受感染者時，宜用較小的橫徑作為陽性判準；相反地，若卡介苗效應及非典型分枝桿菌感染引起之反應是考量重點時，則宜用較大的橫徑作為陽性判準，以提高結核菌素測驗之特異度。 以Isoniazid(INH)進行預防性治療，可降低已感染結核桿菌者病發結核的機會。但是INH有引起藥物性肝炎之潛在危險，此危險隨年齡而增加；而已感染結核桿菌者病發結核的機會並不相同，有些族群有較高的發病率，因此預防性治療之施行應該將發病率之高低及藥物副作用之機率列入考量。 美國之結核病預防治療指引 美國是全球施行結核預防性治療最積極的國家。美國未曾施行全面性的卡介苗預防接種，因此在施行預防性治療時，幾乎不考慮卡介苗效應。美國以5TU PPD-S，Mantoux式皮內注射法進行結核菌素皮膚測驗，目前美國胸腔病學會及疾病管制中心所訂之結核菌素皮膚測驗之陽性判準為： 感染愛滋病毒者、傳染性結核病人之接觸者、以及CXR有結核性纖維化病灶者，以硬結橫徑³ 5mm為陽性； 其他一些高危險群者以硬結橫徑³ 10mm為陽性，包括： 靜注藥癮者 併有一些疾病而易病發結核者：如糖尿病、需長期使用類固醇者、接受免疫抑制療法者、罹患白血病等血液疾病者、慢性腎衰竭者、長期營養不良體重低下者、塵肺症、胃切除者 一些居住密集之設施及環境：監獄、安養院、精神病院、無住屋者之庀護所。 亞洲、非洲、拉丁美洲等結核病高流行地區之外來移民 醫療照護不足、低收入之族群 高危險之少數民族 與高危險之成人接觸之四歲以下之嬰幼兒及青少年 無以上危險因子者以硬結橫徑³ 15mm為陽性 依此結核菌素皮膚測驗陽性判準，美國預防性治療之施行對象為： (1) 高發病率之危險群，凡結核菌素皮膚測驗陽性者無論年齡大小皆進行預防性治療，包括：(1) 感染愛滋病毒者、(2)傳染性結核病人之接觸者、(3)新陽轉者(recent converter, 35歲以下者兩年內結核菌素皮膚測驗硬結橫徑增加³ 10mm、35(含)歲以上者增加³ 15mm )、(4) 併有一些疾病而易病發結核者：糖尿病、長期使用類固醇者、接受免疫抑制療法者、罹患白血病等血液疾病者、靜注藥癮者、慢性腎衰竭者、長期營養不良體重低下者。 (2) 一些高結核發生率之族群，雖無以上危險因子，35歲以下之結核菌素皮膚測驗陽性者(³ 10mm)，亦為美國預防性治療之施行對象，包括：(1)亞洲、非洲、拉丁美洲等地區出生之外來移民，(2) 醫療照護不足、低收入之族群，包括高危險之少數民族，尤其是黑人、西班牙裔、及印地安人，(3) 處在一些居住密集之設施及環境之住民及工作人員：監獄、安養院、精神病院、無住屋者之庀護所。 (3) 無以上種種危險因子而年齡小於35歲之結核菌素皮膚測驗陽性者(硬結橫徑³ 15mm)，依個人情況評估是否進行預防性治療。

1. 先排除活動性肺結核的可能性
2. 是否曾接受過結核預防性治療
3. 是否不宜INH預防性治療：曾有INH引起之藥物性肝炎、或其它嚴重副作用如發燒、皮疹、關節炎等之過去史，或有其他原因之急性肝炎者。
4. 其它應注意事項包括：年齡大於35歲、長期服用某些可能引起交互作用之藥物者、每日飲酒者、曾中斷INH預防性治療者、慢性肝病者、併有周邊神經病變者、懷孕者、靜注藥癮者。

INH之劑量成人為300mg/day，兒童為體重每公斤10-15mg/day、最高劑量不超過300mg/day。INH宜至少服用六個月、不需超過12個月，兒童建議服用9個月。與INH抗藥病人接觸者宜改服rifampicin(RMP)六個月。與INH及RMP皆抗藥之病人接觸者，宜密切觀察、或服ethambutol+pyrzinamide(PZA)六個月、或服quinolone+PZA六個月。感染愛滋病毒者建議INH九個月，亦可使用RMP+PZA兩個月(未服用protease inhibitors者)或rifabutin+PZA兩個月(服用protease inhibitors者)。

與美國相較，英國在考量結核預防性治療時，對卡介苗效應有較多的考量。英國以Heaf test進行結核菌素測驗，其預防性治療有兩種處方，六個月的INH或三個月的INH+RMP。其預防性治療之施行要點為：

1. 十六歲以下之兒童，以結核病人之接觸者或外來移民為主要施行對象，未接種卡介苗者Heaf grade 2-4、已接種卡介苗者Heaf grade 3-4，建議施行預防性治療。(Heaf grade 2約相當於Mantoux式皮內注射法之硬結橫徑5-14mm，Heaf grade 3-4相當於硬結橫徑³ 15m。)
2. 學童未接種卡介苗而Heaf grade 3-4者，若曾接觸結核病人、或過去兩年曾居住於結核病高流行地區(發生率大於40/100,000)，建議施行預防性治療。
3. 兩歲以下之兒童與傳染性結核病人密切接觸者，未接種卡介苗者直接施行預防性治療，已接種卡介苗者Heaf grade 3-4、或初次檢查Heaf grade 0-2而六週後複查轉為Heaf grade 3-4，皆施行預防性治療。母親為傳染性結核病人之新生兒，宜接受INH 3個月，3個月後結核菌素測驗陰性者接種卡介苗，並停止預防性治療，若3個月後結核菌素測驗轉為陽性者，宜完成6個月預防性治療。
4. 成人之預防性治療以新陽轉者(recent converter)為主，而16-34歲之年輕人未接種卡介苗而Heaf grade 3-4者，亦為施行之對象。
5. 感染愛滋病毒者，以結核病人之接觸者為主要施行對象。
6. 亞洲、非洲、中南美洲及其他結核病高流行地區(發生率大於40/100,000)之移民為主要篩檢對象，結核菌素皮膚測驗之對象為未曾接種卡介苗者。十六歲以下之兒童Heaf grade 2-4者及16-34歲之年輕人Heaf grade 3-4者，為預防性治療之主要施行對象。

由於愛滋病(HIV/AIDS)已經成為感染結核桿菌者病發結核的最強因素，對於HIV/AIDS與結核雙重疫情嚴重地區，針對HIV/AIDS患者進行結核預防治療，應該成為結核防治策略的一部份。但是如果結核預防治療之推行，導致活動性肺結核個案完治率及發現率的下降，肺結核病人繼續在社會中散佈結核，導致更多人新感染結核，結核預防治療不只無法降低結核疫情，更導致醫療資源之分散。針對HIV/AIDS患者進行結核預防治療，在不影響結核個案完治率及發現率的前提下，應(1)提供結核病之諮商，(2)篩檢出活動性肺結核病人，(3)針對最可能有益者：居住於高結核感染盛行率之區域者(>30%)、結核病人之接觸者、犯人、礦工、醫療人員等，(4)監督服藥順從性及藥物副作用、(5)定期評估結核預防治療之效益。