| 台灣結核病醫學會專科醫師甄試申請表 | ||||||
| 姓名 |
|
身分證字號 |
|
|||
| 性別 |
|
出生日期 |
|
相片黏貼處 (請貼二吋半身正面 照片一張，另浮貼 一張) |
||
| 通 訊 處 |
|
|||||
| 電話 | 公 | 宅 | ||||
| 現職 | 服務單位 | 職稱 | ||||
| 地址 | ||||||
| 學歷 |
|
經歷 | ||||
| 醫師証書字號 | ||||||
| 以下免填!! | ||||||
| 資格審查欄 | ||||||
| 檢附資料 | 1醫師證書影本乙份 |
|
||||
| 2甄試申請書乙份 |
|
|||||
| 3郵政劃撥匯款單影本 |
|
|||||