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結核病醫學會通訊 網際網路版 第
8 期
April 15, 2002 理事長: 索 任 會 址: 台北縣深坑鄉北深路三段101號 TEL: (02) 26645242 FAX: (02) 26645387 |
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結核病醫學會通訊 網際網路版 第
8 期
April 15, 2002 理事長: 索 任 會 址: 台北縣深坑鄉北深路三段101號 TEL: (02) 26645242 FAX: (02) 26645387 |
內容
90年收支決算表
91年收支預算表
胸腔病院 許至仁
在有效的抗結核病藥物發展出來之前，結核病人只能靠充足的陽光、流通的空氣，加上營養和休息之安靜療養來對抗病菌。日本於1889年成立第一個療養院（Sumanoura sanatorium）；於1917年大阪府成立第一個公立的療養院。為了對抗結核病的肆虐，在1919年通過結核預防法。爾後在1939年結合政府與民間的力量，成立結核預防會結核研究所（日本防癆協會）。1942年開始大規模卡介苗接種，希望藉由疫苗的力量，減少結核病發病的機會。之後在1951年通過結核防治法；1953年作第一次盛行率調查；1961年實施新的登記系統，希望透過系統方法，讓結核病無所遁形。1980年開始使用isoniazid加rifampin的合併療法，結核病的治療進入新的紀元。隨著資訊時代的來臨，1987年登記系統全面電腦化，使得結核病的統計更加準確。然而結核病疫情在1997年反撲，連續三年新登錄的結核病人逐年增加，結核病死亡率也有往上的趨勢，厚生省於1999年發表結核緊急事態宣言。
1999年日本有48,430個新登錄的結核病人（38.2人/每十萬人口），其中痰塗片陽性的病人有17,242人（13.6人/每十萬人口）。50歲以上的病人佔73.2%，70歲以上的病人佔39.1%。各都、道、府、縣中，以長野縣、山梨縣、山形縣罹患率最低，每十萬人口分別只有17.3、23.4、24.2人；以大阪府、兵庫縣、和歌山縣罹患率最高，每十萬人口分別有74.9、53.0、50.0人。死於結核病的病人有2,935人，死亡率為每十萬人口2.3人，為當年死因的第21位。
醫院、診所、巡迴檢查發現病人後，通報至衛生中心（health center）。衛生中心將資料彙整後，上傳至都、道、府、縣政府。都、道、府、縣政府將資料彙整後，上傳至厚生省。
厚生省的角色：
防治計劃與預算編訂；
結核疫情監控，每年一月二十日截止資料更改，開始統計前一年之疫情；
由日本防癆協會（JATA）提供技術支援。
地方政府的角色：
防治計劃與預算編訂；
計劃實施與成效評估；
負卡介苗接種與主動病例發現之責。
衛生中心的角色：
個案登錄；
病人掌握，即使病人完成治療後，也要追蹤三年；
接觸者檢查；4. 疫情監控，醫院發現新的結核病人，二天內必須通報。
在每個衛生中心設有結核診查協議會，由二位專家、二位醫學會的醫師和衛生中心主任組成。其角色為：
新通報病人是否真的是結核病人，經該會確認的病人，醫療費用由政府支付；
治療用藥是否正確，住院費用是否由政府支付；
病人是否可以完成治療。
日本自1942年開始大規模的卡介苗接種，至1957年已有1,178,000個嬰兒和1,429,042個學童接種卡介苗。嬰兒接種卡介苗的比例為85%，學童接種卡介苗的比例為98%。目前是採取每毫升80毫克之卡介苗懸浮液，經皮多針式（percutaneous multi-puncture method）接種。
被動發現（因病就診）：約80%的病人是由醫院（公立或私立）、診所發現。
主動發現（X光巡迴檢查）：Koga教授在1936年研發出MMR（mass miniature radiophotography），日本於1956年開始運用MMR作為主動發現的工具，1960年代開始大規模的用於巡迴檢查。目前大於十九歲以上的民眾每年會作一次X光檢查，四十歲以上的民眾也可以藉由這樣的檢查，作為發現早期肺癌的工具。1996年有2 50,000,000個民眾接受MMR的檢查，而發現有結核病的比例為0.012%。
接觸者檢查：由衛生中心的工作人員負責，利用X光追蹤與登錄的病人接觸的人，至少需追蹤二年。若是結核菌素皮膚測驗陽轉或是懷疑是新近感染者，則給予預防性治療。1996年共有377,000個接觸者接受檢查，其中發現724個結核病人；有6,172個人接受預防性治療，包括嬰兒、兒童和小於三十歲的年輕人。
1984-1985年的治療成果，治療成功、結核病死亡、病人失落、治療失敗的比例分別為93.9%、2.9%、2.5%、0.7%，復發的比例為0.4%。
1991-1993年的治療成果，治療成功、結核病死亡、病人失落、治療失敗的比例分別為86.2%、3.8%、8.6%、0.3%，復發的比例為1.0%。
由這二個階段比較發現1991-1993年治療成功率降低，而病人失落率增加。主要的原因是遊民病人增加，不好管理；而且抗藥情況惡化，導致治療難度增加。
1. 結核菌素皮膚測驗
台灣結核菌素皮膚測驗判讀，是在施打72小時後判讀皮膚硬結（induration），若是硬結大於10mm就是陽性，反之則為陰性。
日本結核菌素皮膚測驗判讀，是在施打48小時後判讀皮膚紅腫（redness），若是紅腫大於10mm就是陽性，反之則為陰性。
就免疫學觀點，紅腫代表血管擴張，而硬結代表細胞浸潤，在判讀上應以硬結較有意義。
日本資深的醫師研究之結果發現，判讀紅腫的敏感性較判讀硬結高，故堅持判讀應以紅腫為準。在醫學倫理之下，年輕醫師即使認為判讀硬結較有意義，目前仍無法做改變。
為了釐清醫護人員在院內被感染之情形，日本規定新進之醫護人員一定要做結核菌素皮膚測驗。台灣則無此規定。
2. 卡介苗接種
台灣在新生兒出生二十四小時後，體重大於2,500公克，身體狀況正常即可接種卡介苗。若是出生後沒有馬上接種，一歲以內嬰兒只要身體狀況正常，可以直接接種；一歲以上，六歲以下之幼兒，則必須先做結核菌素皮膚測驗，陰性反應者，才可接種卡介苗。國小一年級學童無卡介苗疤者，必須進行結核菌素皮膚測驗，陰性反應者，才可接種卡介苗。
日本卡介苗接種對象為結核菌素皮膚測驗陰性的三個月至四歲幼兒、六歲國小一年級的新生和十二歲國中一年級的新生。日本醫界目前也在思考第三劑卡介苗接種的必要性，甚至卡介苗是否需要接種的問題。
3. 病人痰液檢查的差異
結核病防治的重點是針對開放性病人加強管理，而唯有利用痰液檢查，才可確認哪些是開放性病人。根據1999年的統計，台灣的新登記的11,801個肺結核病人中，痰液塗片或培養陽性者佔36.3%，二者皆陰性或一項陰性一項無報告者佔41.2%，二者皆無資料者佔22.5%。
日本則是每一個結核病人都會作痰液檢查。針對咳不出痰作檢查的病人，日本則設有負壓引痰室，既可取得痰液作檢查，又不至於造成結核菌隨飛沫擴散。
4. 結核病研討會
以前台灣結核病人的確認與追蹤，由慢性病防治體系負責。2001年7月以後結核病的業務由疾病管制局接手，目前採取的方式是信任醫師，診斷與治療完全由基層醫師負責。
日本則在每個衛生中心設有結核診查協議會，負責結核病人的確認與追蹤。於2000年九月更推動結核緊急事態調查，將1998年的結核病例調出來，評估是否有誤診的病人。
5. 預防性治療
台灣目前對預防性治療沒有準則。是否對受結核菌感染（結核菌素皮膚測驗陽性）尚未發病的人，給予預防性治療，則因醫師而異。
日本則在結核預防法規定預防性治療的對象，包括：1. 四歲以下，結核菌素皮膚測驗大於30mm，且胸部X光正常者；2. 四歲以下，結核菌素皮膚測驗10-29mm者再作一次結核菌素皮膚測驗，若是大於10mm，有家族史且胸部X光正常者；3. 四歲以下，結核菌素皮膚測驗10-29mm者再作一次結核菌素皮膚測驗，若大於20mm，無家族史且胸部X光正常者。另外接觸痰塗片陽性的病人，接種過卡介苗且結核菌素皮膚測驗大於30mm者，或沒有接種過卡介苗且結核菌素皮膚測驗大於10mm者；以及接觸痰塗片陰性的病人，接種過卡介苗且結核菌素皮膚測驗大於40mm者，或沒有接種過卡介苗且結核菌素皮膚測驗大於30mm者，亦被建議要做預防性治療。
是否需要預防性治療，因國家疫情而異。國際抗癆聯盟針對疫情嚴重國家的結核病防治策略，認為預防性治療的急迫性沒有那麼大，若一定要做的話，則針對接觸痰塗片陽性病人的五歲以下兒童為對象。
6. 治療上的差異
由於健保的給付不高且被病人傳染的危險性較大，台灣專門提供給結核病人醫療、住院的醫院屈指可數，結核病的病床數也不多，病人可以到任何一家醫療院所治療結核病。治療的方式通常為2個月的HRZE和4個月的HER，對於多重抗藥性肺結核病人，少數會勸病人併用手術治療。結核病病人只要到特約醫院就診，只需付掛號費，部分負擔由政府給付。
日本目前約有600家結核病專門醫院，病人必須到指定的醫療院所治療結核病，根據1995年的統計，結核病的病床數有33800床，病人平均住院日為119日。每個痰塗片陽性的病人一律住院到陰轉為止，醫療費用由健保給付，不足部分政府會補助醫院。1996年開始推廣2個月的HRZE（或S）和4個月的HR（E），pyrazinamide的使用率只有48.7%，主要原因是資深醫師擔心其造成肝炎的副作用。另外針對多重抗藥性肺結核病人，盡量勸他們接受手術治療。日本的多重抗藥性肺結核病人中70%可開刀，其中70%接受手術治療。結核診查協議會有權利審查治療方式，若是治療方式不適當，醫院必須自行吸收費用。
7. 結核病人補助
台灣的結核病人除了部分負擔由政府補助外，另外有二項補助計劃。第一為原住民住院補助，新發現的結核病人若是原住民，可至特約醫院住院二個月（必要時可延長至三個月），住院期間政府不止補助部分負擔，每個月更給予零用金與營養費。第二為慢性開放性肺結核病人收容計劃，該類病人臨床上已經無藥物可用，政府為了減少其在社會上活動所造成的公衛問題，建議該類病人至特定收容機構安養，每個月亦給予零用金與營養費，時間上沒有限制。此二項計劃因給予金額不高，故使用者偏低。
日本痰塗片陽性病人的所有醫療費用由政府給付，住院時為了讓病人無後顧之憂，給予高額的生活補助費。痰塗片陰性的病人則需負擔5%。外籍痰塗片陽性病人可以免費住院治療。
8. 抗藥的問題
日本原發性抗藥中對任一種藥有抗藥的比例，1992年為5.6%，1997年增加為10.2%。對isoniazid和rifampin抗藥（即多重抗藥性）的比例，1992年為0.1%，1997年增加為0.8%。次發性抗藥中對任一種藥有抗藥的比例，1992年為27.8%，1997年增加為42.4%；對isoniazid和rifampin抗藥的比例，1992年為10.1%，1997年增加為19.7%。
台灣省慢性病防治局在1996年的研究，原發性抗藥中對任一種藥有抗藥的比例為16.1%，對isoniazid和rifampin抗藥的比例為1.6%；次發性抗藥中對任一種藥有抗藥的比例為67.0%，對isoniazid和rifampin抗藥的比例為46.0%。因為慢性病防治局是結核病的後送醫院，許多抗藥性結核病人會由其他醫院轉來，所以次發性抗藥的比例偏高是可以理解的。
世界衛生組織與國際抗癆聯盟於1996-1999年針對72個國家，68,104個病人調查發現原發性抗藥中對任一種藥有抗藥的比例為10.7%，對isoniazid和rifampin抗藥的比例為1.0%；次發性抗藥中對任一種藥有抗藥的比例為23.3%，對isoniazid和rifampin抗藥的比例為9.3%。
9. 短程直接監督治療法（DOTS）的實施
短程直接監督治療法的推動，主要是1993年世界衛生組織宣佈全球面臨結核病的危機，除了加強全球結核病疫情的監控外，更由世界銀行貸款推動DOTS防治策略，希望能夠達到70%的病人發現率，而發現的病人能夠達到85%的完成治療率。實施DOTS的步驟分成三個階段，先選擇特定地區實施，逐步拓展到其他地區，最後全面實施。實施DOTS的重點在確保病人規則服藥，所以病人不是到你面前服藥，就是你送藥給病人並且看著他服藥。 日本原本沒有實施DOTS，但因為結核病病例增加、集體感染事件增加、院內感染數增加、多重抗藥病例增加、加上民間關心結核的疫情等因素，由厚生省Miyashita部長於1999年七月26日發表「結核緊急事態宣言」，並由橫濱、大阪、名古屋等地開始試辦DOTS。
台灣在2001年九月亦在衛生署長官的帶領下向結核病宣戰，並於2001年三月開始全面實施DOTS。
日本與台灣目前做的方法很類似，結核病人住院時由醫院的醫護人員作觀察者，病人出院後的觀察者則由家屬、志工或公衛護士（日本稱保健婦）擔任。病人定期至指定的醫療院所拿藥，觀察者則必須注意病人是否有規則服藥，並作紀錄。但因為沒有現場看病人服藥，如何確定病人真的服了藥，是日本與台灣共同面臨的瓶頸。
10. 研究發展與國際合作
日本於1939成立結核預防會結核研究所（財團法人），由第二皇太子妃擔任總裁、厚生大臣擔任會長、厚生事務次官擔任理事長。主要任務為從事與結核病相關之研究、調查、解析，提供國內與國際結核病從業人員研修，參與國際共同研究事業，支援人力輔導落後國家等。經費由政府補助，1998至2000年平均每年補助7億日元。各地設有支部，從事相關之業務。
台灣目前從事結核病研究的單位不多，慢性病防治體系僅慢性病防治局陸續有研究文章見諸於世，其他包括台北榮總蘇維鈞醫師、台中榮總沈光漢醫師、林口長庚曹昌堯醫師等，亦在此領域多有發揮。在國際合作方面，僅有慢性病防治局接受防癆協會委託，每年代訓 5 至 6 名越南醫師。另外慢性病防治局江振源醫師隨 Enarson 教授至尼泊爾、蘇聯等地考察，楊思標教授、林道平醫師、索任醫師等積極參與國際結核病會議勉強可稱之。
表一. 日本歷年新登錄結核病患者
|
|
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
||||||
|
0-4歲 |
153 |
|
148 |
|
131 |
|
128 |
|
120 |
|
134 |
|
|
5-9歲 |
74 |
|
79 |
|
69 |
|
58 |
|
67 |
|
52 |
|
|
10-14歲 |
150 |
|
113 |
|
101 |
|
99 |
|
88 |
|
97 |
|
|
15-19歲 |
646 |
|
603 |
|
557 |
|
515 |
|
510 |
|
545 |
|
|
20-29歲 |
3,830 |
|
3,838 |
|
3,862 |
|
3,855 |
|
3,964 |
|
4,061 |
|
|
30-39歲 |
3,259 |
|
3,207 |
|
3,263 |
|
3,202 |
|
3,230 |
|
3,535 |
|
|
40-49歲 |
5,163 |
|
5,083 |
|
5,235 |
|
4,765 |
|
4,506 |
|
4,526 |
|
|
50-59歲 |
7,325 |
|
7,029 |
|
6,678 |
|
6,568 |
|
6,755 |
|
7,372 |
|
|
60-69歲 |
10,097 |
|
9,304 |
|
9,093 |
|
8,821 |
|
8,926 |
|
9,175 |
|
|
70歲以上 |
13,893 |
|
13,674 |
|
13,483 |
|
14,704 |
|
15,850 |
|
18,931 |
|
|
總數 |
44,590 |
|
43,078 |
|
42,472 |
|
42,715 |
|
44,016 |
|
48,430 |
|
表二. 日本歷年結核病死亡情形
|
年次 |
死因排名 |
死亡數 |
死亡率/105人 |
|||
|
1950 |
1 |
|
121,765 |
|
146.4 |
|
|
1955 |
5 |
|
46,735 |
|
52.3 |
|
|
1965 |
7 |
|
31,959 |
|
34.2 |
|
|
1970 |
8 |
|
15,899 |
|
15.4 |
|
|
1975 |
10 |
|
10,567 |
|
9.5 |
|
|
1980 |
13 |
|
6,439 |
|
5.5 |
|
|
1985 |
16 |
|
4,692 |
|
3.9 |
|
|
1986 |
17 |
|
4,170 |
|
3.4 |
|
|
1987 |
16 |
|
4,002 |
|
3.3 |
|
|
1988 |
16 |
|
3,872 |
|
3.2 |
|
|
1989 |
18 |
|
3,527 |
|
2.9 |
|
|
1990 |
17 |
|
3,664 |
|
3.0 |
|
|
1991 |
20 |
|
3,325 |
|
2.7 |
|
|
1992 |
21 |
|
3,347 |
|
2.7 |
|
|
1993 |
21 |
|
3,249 |
|
2.6 |
|
|
1994 |
23 |
|
3,094 |
|
2.5 |
|
|
1995 |
23 |
|
3,178 |
|
2.6 |
|
|
1996 |
22 |
|
2,858 |
|
2.3 |
|
|
1997 |
22 |
|
2,742 |
|
2.2 |
|
|
1998 |
22 |
|
2,795 |
|
2.2 |
|
|
1999 |
21 |
|
2,935 |
|
2.3 |
|
本會將於91年5月23日後辦理第一次專科醫師證書展延，教育積分達300分者將於5月底寄發展延申請書，請填妥完整資料並掛號寄回本會，以辦理展延。
展延申請書樣張如下：
一、時間：九十一年三月二十四日上午11時
二、地點：台北市羅斯福路四段85號B1 （台灣大學第二學生活動中心國際會議廳）
三、出席人員：如簽到簿
四、主持人：索 任 紀錄：林郁芬
五、理事長致詞：（略）
六、報告事項：
關於專科醫師證書展延之相關事宜，將於4月時通知需展延專科醫師證書之醫師 。
七、提案討論：
（一）、案由：九十年決算數案
決議：鼓掌通過。決算表中有誤部分（如90年誤刊為9年）請更正。【已更正如附件一】
（二）、案由：九十年預算數案
決議：鼓掌通過。預算表中有誤部分（如預算收支中之決算與預算不平衡）請更正。【已更正如附件二】
（三）、案由：九十一年工作計劃表
決議：鼓掌通過。
八、頒發結核病醫學會榮譽理事長證書
九、頒發結核病專科醫師證書
通過甄試名單：李慶榮醫師
十、臨時提案：
（一）、是否將專科醫師甄試改為一年兩次，已提高專科醫師人數（呂喬洋醫師提）
決議：本會專科醫師甄試現為一年一次，是否需增加為一年兩次? 將提請本會理監事會議討論。
十一、散會：十二點三十分
壹、會務部分
一、加強宣導本會宗旨及活動，吸收新會員。
二、加強募款活動，健全本會財務。
三、加強與各公私立醫療院所連繫，以推展本會業務。
四、維護網頁，促進結核病之研究，互相交換研究之心得。
貳、業務部分
一、91年 3月份世界結核病日暨91年結核病醫學會會員大會
二、91年 6月份東區學術研討會
三、91年 9月份中區學術研討會
90年收支決算表
91年收支預算表
試題
1.在台灣結核病的治療會失敗最常見的原因是： (A)病人不規則服藥 (B)藥物的副作用 (C)不適當的治療方式 (D)原發性抗藥性
2.對於肺結核的治療原則下列何者錯誤 (A)需合併多種藥物治療 (B)詳問過去病史有助治療藥物選擇 (C)詳問過去接觸史有助治療藥物選擇 (D)懷疑治療失效時，在原治療藥物以外一次先加入一種抗結核藥，如二個月後 治療反應不良時，再逐一加入另一種抗結核藥。
3.有關肝功能異常與抗結核藥物使用規範之描述，何者為非？ (A).應停止服用PZA. (B).膽汁排泄異常者，應避免使用RMP. (C).EMB劑量不需調整. (D).Streptomycin劑量應減低•
4.有關多重抗藥性肺結核與外科治療之描述，何者為非？ (A).單側廣泛性空洞型肺結核可以考慮手術治療• (B).開刀治療後仍需服用抗結核藥物. (C).藥物敏感試驗顯示對所有抗結核藥物均呈抗藥性，外科治療益顯重要• (D).開刀時機，一般是在使用二種或以上有效抗結核藥物約2-3個月以才施行
5.以下那些結核病須作傳染病報告（a）肺結核（b）結核性腦膜炎（c）其他肺外結核（d）以上皆是。
6.傳染病防治法中規定診斷結核病應於 (a) 2週 (b) 1週 (c) 3天 (4) 24小時 內作傳染病報告。
7.台灣現行卡介苗建議接種的時機為 (A)嬰兒出生24小時後，儘早接種 (B)嬰兒2至4個月間接種 (C)一歲到二歲間接種 (D)國小一年級時，全面接種。
8.關於卡介苗接種的效果，您認為下列何者正確：(A)對兒童結核性腦膜炎有100%的預防效果 (B)對兒童肺結核有100%預防效果 (C)各地保護效力差異非常大 (D)施打後10年內，對肺結核有100%預防效果。
9.關於結核菌素測驗的結果，您認為下列何者錯誤：(A)非結核性分枝桿菌的感染，可能會導致陽性反應 (B)卡介苗接種後可能會導致陽性反應 (C)卡介苗接種後的陽性反應通常大於15mm (D)台灣地區目前建議以反應硬結橫徑10mm為陽性反應的標準。
10.關於預防性治療的藥物，您認為下列何者正確：(A)對�
