內容

防癆工作進入新紀元

通訊教育-結核性肋膜炎

通訊教育-試題

第三屆第二次理監事聯席會會議記錄

台灣結核病醫學會專科醫師甄試簡章

通訊教育-答案卡

防癆工作進入新紀元

理事長 索任

        凍省之後，原來擔負台灣省防癆大計的《台灣省慢性病防治局（原防癆局）》，和其他省立醫院一樣，在88年7月一起升格為行政院衛生署所屬醫療院局，名稱改成《行政院衛生署慢性病防治局（慢防局）》。而衛生署同時於88年7月將《防疫處》、《檢疫總所》和《預防醫學研究所》合併 成立了《疾病管制局〈病管局〉》，掌管全國防疫工作。衛生署在88年6月決定將《慢防局》掌管的台灣省防癆業務移至《病管局》，但原先為配合防癆業務必要而存在的臨床醫療示範教學等功能，並未隨之移至《病管局》，這些臨床研究醫療示範教學訓練等功能仍須由《慢防局》轉型而成的《行政院衛生署胸腔病院》繼續努力。

         精省及組織重整工程浩大，兩年多來，整個系統一直還在不確定的狀態下運作，確實出現不少因角色錯亂，權責不明等問題而衍生的困擾。現今《病管局》與《慢防局》之防癆業務、經費及人員等移撥作業已經完成，《病管局》也已明確負起將來全國防癆工作的成敗的艱鉅任務。雖然《行政院衛生署胸腔病院》的組織編制暫行規程仍未經行政院核定，其架構已大致底定，隸屬《醫院營運局〈中部辦公室〉》，且即將遷址至桃園醫院急診大樓，基本上似乎更像是為了小型臨床醫療服務型醫院而設計，並不是為了理想的臨床研究醫療示範教學訓練等功能。

        整個台灣的防癆架構既然木已成舟，台灣結核病醫學會願意在這樣的架構下，發揮中流砥柱的功能，結合更多有志防癆的醫師，針對政府的各項防癆議題召開專家會議進行檢討，提供政府在制定防癆策略時更多的專業諮詢。也將加強會員聯繫與繼續教育，期待會員在專業素養上精益求精，樹立會員的結核專業權威，在各領域中維護結核病防治的品質，讓台灣早日脫離結核病的陰影，真正作一個已開發國家，並進一步積極參與國際防癆計畫。

結核性肋膜炎

慢性病防治局 許至仁

發生率

1990至1995五年間，慢性病防治局登記的結核病病人有4621人，其中結核性肋膜炎有475人，約佔10.3%。Sibley在1949年針對結核性肋膜炎的研究指出，大部分的病人即使沒有治療肋膜積液也會消失，但是三分之二的病人，在未來五年會發展成肺結核或肺外結核。美國的結核病人自1985急遽的增加，愛滋病(AIDS)被認為是主要的原因。根據統計，在非洲蒲隆地和坦尚尼亞，結核性肋膜炎的病人中，HIV陽性的佔60%。一般認為愛滋病病人於免疫抑制早期，容易出現結核性肋膜炎。有一個報告指出，HIV陽性的結核病人，當其T淋巴球CD4+的數目每毫升大於200時，出現結核性肋膜積液的機會為27%。而當CD4+的數目少於200時，HIV陽性的結核病人出現肋膜積液的機會只有10%。HIV陽性與否，是不是會影響肋膜積液的出現? 南非一個報告指出，HIV陽性病人有較高的機會出現肋膜積液。但是其它在中非的研究，並沒有發現相同的結果。年輕人得到結核病時，較易有原發性的表現，而結核性肋膜炎即屬於結核病原發性表現之一。HIV的感染主要出現在年輕人，這個事實，也許可以解釋愛滋病病人得到結核病時，會有較高的機會出現肋膜積液。

病理發生

肺部位於肋膜下的乾酪性病灶，在原發性感染後六至十二個星期，破到肋膜腔，因而造成結核性肋膜炎。這是大家比較認同的病理機轉。結核菌的抗原進到肋膜腔後，與先前被結核菌敏感化的淋巴球反應，引發延遲性過敏性反應(DTH)，使得肋膜微血管的滲透性增加，肋膜腔的Oncotic pressure增加，導致進入肋膜腔的液體增加，造成肋膜液堆積。另有研究指出，蛋白質自肋膜腔移除的缺損，亦是原因之一。蛋白質和肋膜液自肋膜腔的移除，主要是靠臟層肋膜。淋巴系統移除液體的出口(Stomata)，常因肋膜結核而被阻塞或損壞，也是肋膜液堆積的機轉。

免疫學

結核性肋膜炎的形成，延遲性過敏性反應的角色似乎相當重要。這個假說可經由下列幾個事實得到支持。結核性肋膜炎的病人，肋膜液的培養常為陰性。在天筑鼠的肋膜腔內滴入被熱殺死的BCG，可以出現淋巴性的肋膜炎。甚至，將得過結核菌感染已有免疫力的動物細胞，移至沒有未曾感染的動物，也會出現肋膜積液。相反的，若將此細胞移至已感染過的動物，則不會出現肋膜積液。 中性球是第一個出現在肋膜腔中與結核菌蛋白質反應的細胞。在PPD引起肋膜積液的動物實驗中，肋膜液中的白血球大多數為中性球，另外血液中的單核球也增多。最近的研究顯示，結核性肋膜炎時，血液中中性球和單核球的增多，間皮細胞(Methothelial cell)扮演一定的角色。三天後，則變成淋巴球佔多數，其中大多是T淋巴球，主要是CD4+。CD4與CD8的比值，在肋膜液中大概是4.3，而在末梢血液中大概是1.6。

最近的研究針對結核性肋膜炎的免疫過程提出部分的解釋。巨噬細胞在吞噬結核菌的過程中，扮演含抗原的細胞，吸引T淋巴球的聚集，因而形成肉芽腫。結核菌細胞壁的某些成分，例如蛋白質、蛋白醣原複體和Lipoarabidomannan，能夠刺激巨噬細胞產生腫瘤壞死因子(TNF)，這是一種調節肉芽腫形成的物質。活化的肋膜巨噬細胞，也能產生介白質-1(IL-1)。腫瘤壞死因子和介白質-1兩者都會影響到淋巴球的活動。位於結核性肋膜炎病人的肋膜腔的T淋巴球，可以製造伽馬干擾素(INF-g)和介白質-2(IL-2)。前者是一種活化巨噬細胞噬菌能力的重要物質，後者是調節T細增殖的物質。肋膜液製造伽馬干擾素的活化T細胞已被分辨出來是CDW29+。而CDW29+在結核性肉芽腫的核心最多。細胞毒性細胞(Cytotoxic cell)的活動是另外一種對抗結核菌的機轉。結核性肋膜炎病人之肋膜液中的CD4+和NK細胞，可以表現細胞毒性的活動力。 如同肋膜，CD4+製造的伽馬干擾素和介白質-2，也可以促進皮膚對PPD的反應。但是結核性肋膜炎病人中，PPD陰性的卻佔30%。在這些病人的末梢血液中可以發現一種抑制細胞，這些細胞能夠抑制T淋巴球對結核菌素產生反應。有趣的是肋膜腔中無法找到類似的細胞。另外某些PPD陰性的結核性肋膜炎病人，末梢血液中卻找不到這些抑制細胞。CD4+被區隔於肋膜腔中的某部份，是可能的解釋。

診斷

出現在已開發國家的結核性肋膜炎，再活動疾病(reactivation)被認為超過原發性疾病。病人的平均年齡較大，約五十歲。年紀較大的結核性肋膜炎病人，診斷上比較會有問題，因為其他造成肋膜積液的原因容易在這些病人出現，例如惡性腫瘤。而且在臨床上，結核性肋膜炎並沒有可供區別的症狀。其他造成滲液性(exudative)積液的原因也都可能出現發燒、胸痛、體重減輕等症狀。一般認為HIV陽性的結核性肋膜炎病人，比起HIV陰性的病人，症狀期會較長，較易併發其他的症狀(如呼吸較快、發燒、喘、夜間盜汗、疲倦、腹瀉)，以及肝、脾、淋巴較易腫大。

結核菌素皮膚試驗

在結核病高盛行率的地區，結核菌素皮膚試驗可以作為結核性肋膜炎病人診斷的依據。若一個病人皮膚試驗陽性，而且出現滲液性肋膜積液，則要高度懷疑是結核性肋膜炎。然而，若是皮膚試驗陰性，也不能排除結核性肋膜炎的診斷。已有人報告在免疫抑制的核性肋膜炎病人，皮膚試驗為陰性的超過30%。而感染HIV的病人，皮膚試驗陰性的超過59%。

其它診斷方法

結核性肋膜炎的診斷步驟，與其他造成滲液性肋膜積液的原因是相同的。診斷性的抽水檢查(Diagnostic thoracocentesis)是必須的。結核性肋膜炎的病人抽出來的肋膜液是滲液性的，淋巴球佔多數，且間皮細胞小於5%。其它肋膜液生化檢查包括糖(Glucose)、磷酸去氰��(LDH)等，都無法與其它的病因區分。 要確定診斷結核性肋膜炎，必須能夠在痰或是肋膜液中找到結核分枝桿菌，或是在肋膜生檢(Pleural biopsy)中找到乾酪樣肉芽腫。肺結核或是結核性肋膜炎的病人，約有30-50%的病人痰培養陽性。若只是肋膜積液，則僅有4%的病人出現痰培養陽性。對於結核性肋膜炎，肋膜液培養的敏感性約10-35%，而肋膜針頭生檢（Needle biopsy）的敏感性約56-82%，肋膜檢體培養的敏感性約39-65%。傳統方法必須花太多時間等待培養結果，這個缺點可以使用放射性測定分枝桿菌培養系統(BACTEC)克服。利用BACTEC系統，只要18天就能得到培養陽性的結果，而傳統方法則需要33天以上。

有時候肋膜生檢找不到肉芽腫變化，卻出現肋膜結核菌培養陽性。所以肋膜生檢時，至少必須取得四個檢體，三份送病理組織檢查，一份送分枝桿菌培養。有報告指出，當肋膜生檢同時送病理檢查及培養時，診斷率可達86%。診斷結核性肋膜炎，偶而需要用到診斷性的胸腔鏡(Thoracoscopy)。有一個針對四十個結核性肋膜炎病人的前瞻性研究，發現使用細針生檢(包含病理與培養)的敏感性達86%，而胸腔鏡的敏感性為98%。其中有七個經由胸腔鏡得到診斷的病人，細針生檢是陰性的。

各種檢查對HIV陽性的結核性肋膜炎病人之診斷率如何，目前報告並不多。一般的資料顯示HIV陽性的病人，有較高的機會出現痰培養陽性。但肋膜培養和病理組織出現陽性的機會，則與HIV陰性的病人差不多。合理的假設是HIV陽性的病人，當其CD4數目每毫升少於200個時，對於分枝桿菌的控制能力較差因此肋膜病理組織的陽性率較低，而肋膜培養的陽性率較高，但目前仍無法證實。

新的診斷工具

腺甘酸脫胺基酵素(Adenosine Deaminase, ADA)的作用是催化腺甘酸(Adenosine)和去氧腺甘酸(Deoxyadenosine)轉化成肌核甘(Inosine)和去氧肌核甘(Deinosine)。在結核性肋膜積液中可以發現多量的ADA，這種情形在其他滲液性肋膜炎中，只出現在膿胸、、淋巴癌、類風濕性肋膜炎、和少數的惡性腫瘤。最近又將ADA進一步分成ADA1和ADA2。所有的細胞都可以發現ADA1，又分成ADA1m和ADA1c。結核性肋膜積液中主要為ADA2；膿胸和其他感染造成的肋膜積液中，主要是ADA1。

ADA使用在結核性肋膜炎的診斷時，主要與結核病的盛行率有關。在結核病肋膜炎發生率高的地方，ADA的敏感性和特異性可達95%和90%。相對的，在盛行率低的地方，ADA的特異性則降低。

那麼，ADA使用在診斷結核性肋膜炎時，到底有何角色? 若是針對年輕人，西班牙的研究提供一些可供參考的資料。小於35歲的肋膜積液病人，有63%是結核病引起的，僅有7%導因於惡性腫瘤。如果排除濃胸，所有ADA每升高於47單位的病人，都有結核病。根據這個結果，小於35歲的滲液性肋膜積液病人，排除濃胸之後，若其ADA每升高於47單位，開始抗結核治療是合理的；而且肋膜生檢在這些病人是可以省略的，因為惡性腫瘤的機會很低。若病人的年紀大於35歲，惡性腫瘤的可能性增加，結核性肋膜炎的診斷必須用細菌學或病理組織學來確定。如果病人沒有確定的診斷，臨床上卻有符合的症狀，肋膜積液中又是淋巴球佔多數，且皮膚試驗陽性，是否要給予抗結核治療呢? 有19個肋膜積液的病人，其皮膚試驗陽性，但ADA每升小於45單位。因為沒有確定診斷，所以沒有給予抗結核治療。平均追蹤69個月後，沒有任何病人出現結核病。因此，若一個病人出現肋膜積液，而且皮膚試驗陽性，但是ADA每升小於45單位，則不需要給予抗結核藥物治療。如果ADA每升大於47單位，則建議給予抗結核藥物治療。

除此之外，還有用其他的檢查診斷結核性肋膜炎，但只有伽馬干擾素(IFN-g)的診斷率可與ADA相比。可是檢測IFN-g的費用很高，所以並不建議普遍使用。另外有人建議使用溶解酵素(Lysozyme)作為結核性肋膜炎的診斷，但是它的診斷率低於ADA和IFN-g。

最近有人測量肋膜積液內的分枝桿菌抗原的抗體，以研究其是否能用於臨床上。結果發現在結核性肋膜炎的肋膜積液中，抗分枝桿菌抗體的量高於其他原因造成的滲液性肋膜積液。可惜此項檢查的敏感性和特異性不足，並不建議作臨床上的使用。

聚合酶鏈鎖反應(PCR)是對分枝桿菌去氧核糖核酸(DNA)的複製作反應。針對肺的檢體作PCR，其診斷率與培養的結果差不多。PCR也被用來偵測肋膜積液中的分枝桿菌DNA。根據基因順序的複製和DNA擷取的程序，它的敏感性介於20-81%，特異性介於78-80%。決定PCR敏感性的參數可能是與肋膜液中細菌數有關。一個肋膜積液培養陽性高達69%的研究指出，PCR的敏感性可達80%。在結核菌培養陽性的肋膜積液，其PCR陽性可達100%。在結核菌培養陰性的肋膜積液，其PCR陽性僅達30-60%。因此PCR在診斷上的用途似乎是因人而異，所以並不建議常規使用。

治療

結核性肋膜炎病人肋膜腔中分枝桿菌的量很少，大多數的病人可以自行緩解。然而，曾有人報告，沒有經過治療的結核性肋膜炎病人，在未來的五年有65%的人會發展成肺結核。除了結核性腦膜炎與骨結核，對所有的肺結核和肺外結核病人，近來的建議是六個月的用藥；即前面二個月使用Isoniazid ( H )、Rifampicin ( R)、Pyrazinamide ( Z )，接下來四個月用H、R (2HRZ/4HR)。如果符合下列條件之一，則要加上Ethambutol: 1. Isoniazid的原發性抗藥超過4%；2. 曾經使用過抗結核藥物；3. 病人來自於抗藥性發生率高的國家；4. 先前接觸過有抗藥性的病人。根據最近幾年慢性病防治局的統計，Isoniazid的原發性抗藥約10%，因此合理的治療方式為2HERZ/4HER。如果培養陽性，所有的病人都應該要作抗藥性試驗，以作為持續治療的參考。根據慢性病防治局的研究，若是病人服藥順從性很好，不管病人肺野是否有病灶，97%以上的病人可以完成治療。

有人用六個月HR成功地治療結核性肋膜炎，必須注意的是，這樣的處方只能用在低度INH抗藥的地方。南非更有人使用四個月的療程(2HRZ/2HR)治療結核性肋膜炎。雖然初步的結果建議這樣的治療是有效的，但需要長期的追蹤以確定其有效性。

高達50%的結核性肋膜炎病人，在治療開始之後的6-12個月會出現肋膜增厚。為什麼有些病人會出現肋膜增厚並不清楚；也沒有客觀的數據可供測量，以預測是否會出現肋膜增厚，將肋膜積液抽乾或是呼吸物理治療也都無法預防肋膜增厚。重複的放水並無法改變肋膜增厚的程度。給予類固醇可以使體溫、紅血球沉降率較快恢復正常，肋膜積液消失的速度也較快，但並不影響是否出現肋膜增厚。

試題

1. 下列何者為非： (A) 當CD4的數目少於200時，HIV陽性的結核病人出現肋膜積液的機會較大於200時少 (B) 延遲性過敏反應是引發結核性肋膜炎的主要機轉 (C) 結核性肋膜炎的肋膜積液中之CD4與CD8的比值與末梢血液相似 (D) 結核性肋膜炎的病人之PPD反應有可能陰性

2. 下列何者是第一個出現在肋膜腔中與結核菌蛋白質反應的細胞 (A) Neutrophil (B) Eosinophil (C) Basophil (D) Lymphocyte

3. 下列何者是結核性肋膜炎免疫過程會出現的Cytokine (A) TNF (B) INF-g (C) IL-1 (D) 以上皆是

4. 大多數的結核性肋膜炎肋膜液中間皮細胞（Mesothelial cell）比例為 (A) < 5 % (B) 5 - 10 % (C) 10 - 15 % (D) > 15 %

5. 對於結核性肋膜炎病人，肋膜液培養的敏感性為 (A) < 10 % (B) 10 - 35 % (C) 40 - 65 % (D) > 70 %

6. 何種檢查對於結核性肋膜炎之敏感性最高 (A) 肋膜液培養 (B) 肋膜細針生檢 (C) 肋膜細針生檢加肋膜檢體培養 (D) 胸腔鏡

7. 下列何者對於結核性肋膜炎之敏感性最高 (A) ADA1 (B) ADA1m (C) ADA1c (D) ADA2

8. 檢測肋膜液中之何種物質，可用於診斷結核性肋膜炎 (A) ADA (B) INF-g (C) Lysozyme (D) 以上皆是

9. 符合下列何種條件時，在治療結核性肋膜炎時不需加入EMB (A) Isoniazid的原發性抗藥小於4% (B) 曾經使用過抗結核藥物 (C) 病人來自於抗藥性發生率高的國家 (D) 先前接觸過有抗藥性的病人

10. 治療結核性肋膜炎時，下列何者為非 (A) 將肋膜積液抽乾無法預防肋膜增厚 (B) 給予類固醇無法預防肋膜增厚 (C) 肺野有病灶的病人治療效果較差 (D) 大部分的病人經過6個月（2HERZ/4HER）的有效治療可以治癒

第三屆第二次理監事聯席會會議記錄

一、時間：九十年八月十日下午三時

二、地點：台北市民權西路104號3樓 防癆協會三樓會議室

三、出席人員： 理事：索 任、黃瑞明、李仁智、洪西洋、游信良、蘇維鈞 藍龍雄、張忠孝、施穎敏、許偉興、余明治 監事：李雲生、郭許達、許丕恭、呂實梧 列席：許至仁 請假人員： 理事：江振源、黃忠智、江自得、張正達 監事：謝文斌

四、主持人：索 任 紀錄：林郁芬

五、主席致詞：（略）

六、頒發理、監事當選證書：未出席之理監事當選證書，秘書處將以郵寄方式寄送。

七、秘書長報告：

1.監事通訊選票已經全部寄回，李雲生2票、謝文斌2票、呂實梧1票，謝文斌與李雲生同為2票，謝文斌監事推薦由李雲生監事任常務監事較為合適，故由李雲生監事當選常務監事。

2.學分統計報告：結核病專科醫師91年需換證會員計137 人，現已累計學分統計如下： 累計學分 人數 已達300分 22人 299-250分 14人 250-200分 11人 200-150分 21人 150-100分 12人 100-50分 20人 50分以下 37人

3.有關結核病之相關醫學會，教育積分時數認定，請會員將相關課程教育積分出席證明影本，寄回本會認證。

4.本會將設計通訊學分,以便提高會員教育積分之累計機會。會員將通訊答案寄回秘書處，答對60分以上者，取得20學分。每次通訊學分手續費100元，於年會時一併收取。

四、提案討論：

1、案由：審核申請入會一位醫師之資格。
決議：邱義樓醫師證件資格符合，通過入會。

2、案由：討論中區及南區研討會主題及事宜
決議：中區研討會定為90年10月13日，地點為台中榮總，由江自得理事負責籌劃。 南區研討會定為90年12月15日，地點為高雄市立民生醫院，由游信良理事負責籌劃。91年年會定為9年3月23日，地點為台大社會法律學院，由許至仁秘書長負責籌劃。

3、案由：結核病藥品管制事宜
決議：本會將先發函衛生署，擬請加強正確用藥之宣導與藥品之管理。並請各位理監事提供有效管理辦法，於下次理監事會議時討論，如方法可行，將再呈衛生署參考。

4、案由：健保給付MGIT事宜
決議：健保目前考慮實施結核病論病例計酬（case payment），將所有檢查概括於給付內，可能由中區先行試辦。

5、討論名譽理事長紀念品相關事宜
決議：將交由秘書處全權處理，並決定於明年會員大會時頒發。

六、臨時動議

1.本會秘書林郁芬已4年未調整車馬費，本次會議是否討論調整車馬費？（洪西洋理事提）
決議：同意調升每月車馬費為一萬元。

2.90年專科醫師甄審相關事宜，請李仁智理事於下次理監事會議時報告。

七、散會：下午五時十分

90年台灣結核病醫學會專科醫師甄試簡章

一、報名：

        1.日期：90年11月15日至90年11月30日止

        2.甄試費用：2000元整【郵政劃撥帳號：17899671號、受款人請寫台灣結核病 醫學會】

        3.報名方式：一律採通訊報名，請將申請甄試應備文件及郵政劃撥收據影本逕寄 
                                台北縣深坑鄉北深路3段101號。

 二、考試：

         1.日期： 筆試：90年12月30日上午 9：00至9：40 
                        口試：90年12月30日上午10：00至12：00

        2.地點：資格審查通過後，另行通知（資格不符者，恕不退還費用）

三、申請甄試之資格：

        須具備下列各項資格：

         1.本會會員，入會年滿一年
        2.持有中央衛生主管機關核發之醫師證書

四、申請甄試應備文件

        1.台灣結核病醫學會甄試申請書壹份
        2.中央衛生主管機關核發之醫師證書影本壹份 以上證件影本概不退還

五、甄試考試之內容：

        筆試內容：

         1.與結核病有關之基礎醫學
        2.結核病之公衛與臨床醫學
         3.一般內科及胸腔醫學

        口試內容：

         1.結核病之臨床診斷與處理
        2.結核病之影像學判讀

建議參考資料：

1. 相關法規辦法：（必考）

    甲、 傳染病防治法
    乙、 傳染病防治法施行細則
    丙、 其他相關法規及辦法 http://www.tb1.tpg.gov.tw

2. 結核疫情與防治措施：（必考）

    甲、 台灣省慢性病防治局：結核病防治年報-民國86年
    乙、 行政院衛生署慢性病防治局：結核病防治年報-民國87~88年
    丙、 結核病在台灣網站 http://www.tb1.tpg.gov.tw

3. 其他:

    甲、 本學會網站 http://www.tb1.tpg.gov.tw/solo/index.htm
    乙、 WHO, IUATLD, ATS, ERS 等相關的recommendation 和 statement
    丙、 其他相關文獻與教科書

醫學會每期刊登「通訊教育」考題10─20題，凡本會會員皆可在期限內，填寫附在學誌內頁之答案卡 ，以郵寄或傳真寄﹝傳﹞至本學會，寄﹝傳﹞回之答案卡應註明姓名、電話、 會員編號、專科字號。經評分及格﹝60分以上﹞，每期給予教育積分20學分。 使用通訊教育之會員，每次須繳納「通訊教育」費新台幣壹佰元整，於年會時一併收取。 

答案卡

90年11月通訊教育
結核性肋膜炎

答案卡請於民國九十年十一月三十日前寄（傳）回本會 
傳真：（02）26645375 
會址：台北縣深坑鄉北深路3段101號 
承辦人：林郁芬