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長期的關注與投資，是結核病防治成功的關鍵

秘書處報告

地震與肺結核大流行

Multidrug-Resistant TB - Hot Spots

長期的關注與投資，是結核病防治成功的關鍵

中華民國結核病醫學會 理事長 林道平

各位會員先進 

    九二一大地震帶來的全面性破壞，著實考驗了台灣地區人民與政府的全盤性應變能力，災難發生後台灣醫界也表現出感人的同胞愛與行動力，即時在災區發揮人溺己溺的精神，確實令人感動。

    此次災變發生後，為幫助災區結核病人能在身心方面得到及時、適切的照護，本人隨即指示慢性病防治局各主任醫師及護理組同仁南下災區各防治所及救護站支援，並在本會部分會員及台中慢性病防治院黃院長的熱心協助下，一一拜訪已離開家園，散居各收容中心的在案結核病人。除了確保結核病用藥無中斷之虞外，同時也加強衛教宣導，以避免民眾在震災驚嚇之餘，再遭受疾病傳染之恐慌。此外，我們也派出大型X光巡迴車，於受創最深的台中、南投兩縣展開密集的巡迴服務，希望能及時找出新的病源以阻斷結核病之傳染。經由各工作人員不眠不休的投入與努力，截至目前為止，除極少數的鄉鎮外，我們已追蹤掌握到近100%的病人，因震災而引爆大規模結核病流行的疑慮應可解除。在此我要特別感謝在這段時間內各有關人員的辛勞，並向在災區內仍努力不懈的本會會員致最高的敬意，因為有你們的努力，才能確保台灣的防癆工作成果。

    結核病的病程治療與疫情控制是漫長而艱辛的，就如同地震造成的傷害重建一樣，都需要政府與各項資源的長期關注與投入，在穩定震災的結核病疫情之後，我們也將秉持相同之精神繼續台灣的防癆之路。

秘書處報告

地震與肺結核大流行

許至仁 醫師

    九二一集集大地震造成慘重的傷亡，在緊急救難告一段落之後，因災難而可能引起的公共衛生問題，是震災復健第二階段最重要的課題。結核病是目前台灣地區病患最多的傳染病，是否會因地震而導致大流行，也成為各界關心的議題。以下僅就兩方面探討地震與肺結核流行之間的可能關係。

        一、 病理發生：

        肺結核的病理發生主要分成四個部分：

1. 初始期。結核菌隨著肺結核病人咳出之飛沫，散佈於空氣中。健康的人將含有結核菌的飛沫吸到肺的深處，此時肺的第一線衛兵--巨噬細胞，即過來與結核菌打仗。若是巨噬細胞打贏了，則就此打住，不會進到下一期。若是巨噬細胞沒有將結核菌消滅，則病人即是得到結核菌的感染，進而往下一期邁進。決定是否會發生感染因子，包括結核菌數目的多寡、結核菌毒性的強弱、病人本身的抵抗力、及種族對結核菌的易感性等。

2. 共生期。此期約發生在感染後的第二、三週。沒有被消滅的結核菌會在巨噬細胞內繁殖，長到一定數目後，巨噬細胞會破裂，因而放出求救的訊號--趨化因子，血液中的單核球收到訊號後，即過來幫忙，將結核菌團團圍住，形成肉芽種。這時候被圍住的結核菌的數目會呈幾何級數的增加，因而提供宿主引發下一期所需要的抗原。

3. 免疫控制期。此期在感染三週以後發生。大量的抗原會引發人體的細胞性免疫和遲發型過敏反應。成熟的巨噬細胞會將乳酪樣病灶圍住，執行殲滅的行動。此時結核菌逐漸停止繁殖，數目減少。若是一舉殲滅，感染即痊癒。若是不幸結核菌突圍成功的話，則進到下一期。

4. 病灶液化空洞形成期。此期就是臨床上看到的疾病期，約發生在感染發生六至八週以後。此時結核菌再度活化、大量繁殖，激發人體更強的免疫反應，慘烈交鋒之下，即形成細胞死亡，組織破壞，這些物質被咳出後，空洞就出現了。此時因為空洞中的氧氣更充足，結核菌的數目更是急遽增加，若宿主未接受治療，則病情持續惡化，同時也成另一傳染源，傳染其他宿主之後，再度開始病理之旅程。

    一般而言，健康的人與肺結核病人接觸約只有百分之三十的機會被感染，而被感染的人，約百分之五的人會馬上發病，即進入第四期，另外百分之五的人在未來免疫能力改變時有可能發病。如此算來，健康的人接觸肺結核病人，終其一生只有百分之三的機會成為肺結核病人。所以，就病理發生的觀點而言，地震後除非有大量的結核病人聚結於單一的密閉場所，造成局部結核菌密度驟然增加，或是突然出現致病性極強的結核菌種，才有可能增加結核病的感染機會。否則，短期內要造成結核病人的增加或是大流行，機會是很低的。

    二、 臨床治療：

    肺結核自古即有「白色瘟疫」的別名，科霍於1882年發現結核菌，然而第一種治療肺結核有效的藥物鏈黴素卻到1944年才發展出來，在還未發明有效抗結核藥物之前，主要依賴的治療方式即是清靜療養。十九世紀末至二十世紀初，專門收容肺結核病人的療養院盛行，他們選擇空曠的地方搭建木屋或帳棚，利用陽光、流通的空氣與充分的休息治療病人。一直到二十世紀中期以後，由於抗結核藥物的一一發展，合併多種藥物一起治療，才成為肺結核治療的主流。隨著醫學的進步，科學家們發現抗結核藥物擁有抗生素施予後效應（post-antibiotics effect），抗結核藥物就像拳擊手，結核菌就如同一般人，一般人被拳擊手打上幾拳後，即使不死，也要好幾天以後才能恢復活力。因此肺結核病人一天只要服用一次抗結核藥物，大大增加病人服藥的方便性。根據臨床研究，肺結核病人在開始給藥四十八小時之後，體內的細菌量即剩下十分之一，給藥二週以後，即幾乎沒有傳染給他人的可能性。所以，就臨床觀點而言，大地震後災民所居住的個人式帳篷，其陽光充足及空氣流通的特性，是不利於結核病流行的。如果災民住的是大帳篷（如東勢巨蛋），則要特別注意帳篷內是否有活動性肺結核病人，若有的話，應確保其藥品來源不缺且能定時服藥。當然，在這段時間內新發病的結核病人，也要立即投藥治療，才能避免進一步擴大流行疫情。

    由以上分析我們可以得知，無論就病理積轉和臨床治療的觀點來看，大地震後的環境，是不容易馬上引起結核病的大流行。但我們卻要特別注意並掌握已發現且正在接受治療的結核病人，確保其抗結核藥物的供應不致中斷。同時，原已派駐各地的結核病公衛護士，也要重新建立與當地病人的聯絡管道，繼續並加強結核病人的管理工作。雙管齊下的結果，才能更確保大地震後結核病疫情不致惡化。