二十一世紀的結核病

    三月份是結核病防治工作一個值得紀念的月份，在一八八二年的三月二十四日，德國的Dr. Koch 發現結核桿菌 (M. tuberculosis)，從此人類與結核病的對抗史進入了一個新的里程碑；由於對結核桿菌的進一步認識與研究，才有後來結核病在預防與治療的連串突破與進展，人類也才正式進入有辦法治癒結核病的年代。為了紀念這個重要的日子，世界衛生組織特別將每年的三月二十四日訂為『世界結核病日』，除了緬懷Dr. Koch 對人類的偉大貢獻外，也提醒世人應更加努力抵禦這一古老疾病對人類生命的蠶食鯨吞。

    為了紀念今年的世界結核病日，結核病醫學會特別邀請了兩位世界級的結核病專家Prof. Heifets 及 Prof. Reichman，以邁入二十一世紀後的結核病防治策略為主題，於北高兩市各舉辦了一場學術研討會，就實驗室檢查與臨床治療做深入而精采的剖析。由於多發抗藥性結核病的崛起與各類新型快速檢驗法的發展，結核菌檢驗室的角色日益吃重，但如何在質量並重的前題之下，發揮結核菌實驗室的功能，是台灣地區結核病防治的一大課題。來自美國國家猶太中心的實驗診斷部主任Prof. Heifets 在此次研討會中提出了Centralized TB Lab 的觀念，認為應致力於高品管的中央結核實驗室，方能有效遏阻目前日益嚴重的多發抗藥性結核病。美國紐澤西州國家結核病中心的執行長Prof. Reichman 則就臨床治療的觀點認為二十一世紀的結核病防治，應該著重於結核病人的早期發現與徹底並完整的治療；除了世界衛生組織一再強調的直接監督短程化學治療(DOTS) 與固定量複合劑(Fixed-dose combination)外，政治力的持續介入與高度關心，才是做好下一世紀結核病防治的主要力量。這兩位專家的演講內容摘要，將由許至仁醫師翻譯刊載於本期通訊中，向隅的會員先進們可作為參考。

    這次在高雄召開的年度會員大會通過了結核病專科醫師的甄審辦法部分條文的修改，也通過下年度的活動計劃，希望在各位理監事與會員先進們的共同努力之下，結核病醫學會的會務能蒸蒸日上，並為台灣下一世紀的結核病防治大業留下我們貢獻的足跡。

秘書處報告

翻譯：許至仁醫師

    根據各地針對結核病流行的研究預估，全世界在西元2000年將新增一千萬的結核病人，而西元2005年時新增的結核病人更將近一千二百萬人。過去幾十年來不重視結核病防治的結果，造成了近來全世界結核病人數不斷成長。雖然有關於原發性抗藥結核菌如何傳播、如何導致多重抗藥性結核病的流行等問題，目前並不是很清楚，但藉由各種治療處方的供應及適當的施予方式，即使目前要花蠻大的代價，在可知的未來，應該可以因此而阻止更大的花費與醫療危機的形成。要達到上述的防治措施，一開始最重要的步驟就是對每一位新病人培養出來的結核菌，作藥物敏感性試驗。雖然這個檢查的代價很高，且需要專門的人員及訓練，但是相對於病人因未作此項試驗，而被迫採行其他方式的治療所需花費的代價，就便宜許多了。近半個世紀以來，由於抗結核藥物的使用，使得治療這個伴隨人類幾千年歷史的疾病，進入一個嶄新的年代。但很不幸地，抗藥性的問題卻緊跟著藥物的使用而來。雖然世界衛生組織早在1963和1969年，就兩度公佈抗藥性測試的方法，但多年來全世界大部分的實驗室在藥物敏感性試驗的臨床運用上卻只有少許的進步。

    目前世界上有股流行的迷思，認為培養出結核桿菌後並不一定需要作進一步的藥物敏感性試驗，特別是在一些診斷結核病是根據痰抹片檢查卻不作痰培養的國家，這種看法尤其普遍。然而，原發性抗藥結核病的流行，已迫使世界各國對此情形加以反應。尤其是在一些多重抗藥性結核病盛行的國家。採取立即的行動與對策，才可能預防這一對結核病防治成果的嚴重威脅。其中最重要的策略，就是建立並運用一個能夠即時偵測新病人是否有抗藥性的系統，尤其是對那些痰抹片陰性的病人，此系統的建立更是重要。近來發展出很多的痰培養和藥物敏感性試驗的方法。我們今天要討論的是，何處、何時、和哪些方法能夠被運用，哪些對於未來的發展最有潛力。

    不管這些方法是目前在使用的，或是未來才能運用，它們都是必須在檢驗室才能完成的方法。而希望能夠找出號稱不靠檢驗室的革命性檢查方法，在目前而言是不切實際的夢想。因此構築一個直接的、中央化的檢驗體系，提供值得信賴與臨床運用的藥物敏感性試驗，是絕對需要的。這個中央化的檢驗系統對於結核病也能夠提供更快速和更值得信賴的診斷，而且有助於原發性抗藥的監測。雖然這樣的系統一開始可能需要很大的投資，但可以預期的是，很多國家在一段時間以後可以得到很高的投資報酬率。

    在歷經了十年間結核病發生率上升百分之二十的危機之後，美國最近六年的結核病疫情已逐漸地往下降溫。但是結核病的發生率在某些族群仍然非常高，包括黑人、西班牙裔、印地安人、和外來人口，其中黑人和西班牙裔的嬰兒與小孩，其結核病的高發生率特別值得關心和注意。

    世界衛生組織早已稱結核病為”全球性的健康危機”。造成結核病持續盛行的原因很多，其中包括防治機構組織不全、HIV病毒感染的盛行、外來人口增加、政府與民眾的輕忽等等。面對諸多助長結核病猖獗的不利因素，要降低結核病的疫情，唯有靠完善的結核病防治計劃和直接觀察治療法的施行。

    多重抗藥性結核病(MDR-TB)也是近年來結核病防治的一項重要課題。由於對多重抗藥性結核病危險性的認知，醫護人員在照顧MDR-TB病人時，常有近乎歇斯底里的反應。因此如何在照顧病人與自身安全方面取得平衡，是一個值得討論的議題。

    由美國胸腔醫學會和疾病管制中心共同擬定的「成人與小孩結核病感染與治療指引」，是近年來一份重要的文獻。這份指引強烈建議六個月的結核病治療處方，那就是前面二個月用Isoniazid、Rifampin、Pyrazinamide，後面四個月用Isoniazid、Rifampin。除非這個國家或社區中的抗藥性菌株比例極低(也就是Isoniazid的原發抗藥性比率小於百分之四)，否則在抗藥性試驗結果出來前，建議應加上第四種藥Ethambutol。

    對於所有結核病患者都應該考慮採取直接觀察治療法(DOTS)，是另一個重要的建議。若直接觀察治療法無法施行，另一個重要的方式是採用複方製劑。複方製劑可以增加病人的配合度，而且可以降低不適當之單種藥物治療的危險性，進而預防次發性抗藥菌株的產生。產生抗藥性結核菌株最重要的原因之一，就是使用單種藥物治療結核病。想當然而，使用複方製劑應該可以減少抗藥性的發生。複方製劑的治療方式雖然已被世界衛生組織和國際抗癆聯盟所認可並大力倡導，但在美國卻仍長期被忽視。

    多重抗藥性肺結核的發生主要有二個原因：1. 病人沒有好好吃藥；2. 醫師治療病人的方式不適當。1977年，理查醫師針對世界各地由非胸腔科醫師轉來的結核病人作研究，發現有百分之六十的病人在其治療過程中醫護人員有嚴重的疏失。十六年後，瑪莫迪和艾斯曼針對轉診到美國國家猶太醫學中心的病人作研究，發現百分之八十的病人在其就醫過程中，醫護人員也出現相同的錯誤---即使這些錯誤是非常普通且容易被發現的，但卻經常出現。這些錯誤包括：1. 針對失敗的處方每次只添加一種藥物。2.使用不適當的或過度的處方。3.對病人的追蹤處理不足。

    近來結核病在微生物學、診斷方法、治療和預防策略等各方面都有許多的進展，由於這些成就，增加了我們對於如何處理結核病患者與結核病流行病學的知識。然而，如果我們不將結核病的防治植基於下列幾點：(1) 認真地思考應付結核病的方向，(2) 早期發現病人，(3) 適當的接觸者追蹤，(4) 適當地運用合理的預防性治療；則結核病隨時都有可能再度流行。

    最後，政治力的介入輔以適度的關注、照護和資源整合，才是結核病例是否持續減少的最重要因素。

資料來源: 台灣桓慢性病防治局病歷資料室